Некроз десны

Некроз десны

Некроз десны – отмирание тканей, вызванное химическим ожогом, запущенными болезнями ротовой полости, воздействием других провоцирующих факторов и вначале протекающее бессимптомно. Вскоре пациента беспокоят почернение тканей десны, потеря чувствительности. Для эффективного лечения и предотвращения опасных осложнений необходимо своевременно обратиться к стоматологу.

Что такое некроз десен. Фото

Некроз десны – необратимый патологический процесс, охватывающий сразу область нескольких зубов.

Чаще всего он возникает из-за ожога мышьяком и химическими веществами, вследствие долгого воздействия слишком низких или высоких температур, после стоматологических манипуляций и обезболивания.

Может быть последствием запущенных инфекций и воспалений в ротовой полости – гингивита, пародонтита, пародонтоза и др.

Признаки некроза десны можно рассмотреть на фото. При патологии происходит почернение и отмирание тканей, возможно распространение инфекции через кровь по всему организму.

Чем опасно заболевание

При некрозе десны необходимо своевременное, комплексное лечение. В противных случаях ткани отмирают и не восстанавливаются. Позже это приводит к развитию опасных осложнений:

  • распространение процесса на близлежащие ткани, затрагивание твердых тканей зубов, что провоцирует утрату зубов и соответственно жевательной функции;
  • если некроз десны сопровождается инфекцией, это может привести к гнойно-некротическому процессу – остеомиелиту челюсти;
  • сепсис, или заражение всего организма через кровь.

Причины некроза десны

К омертвению тканей десны или некрозу могут привести следующие факторы или их совокупность:

  • длительное воздействие на ткани холода;
  • тепловой или химический ожог, некроз десны от мышьяка;
  • травма, удар, сдавливание кровеносных сосудов и другое механическое воздействие на десны;
  • инфицирование тканей, запущенные формы заболеваний ротовой полости – гингивита, пародонтита, пародонтоза;
  • употребление токсических, наркотических, психотропных веществ;
  • воздействие больших доз радиации;
  • некроз десневого сосочка после анестезии;
  • гормональный сбой, нехватка витаминов, анемия на фоне недостаточного поступления железа и фолиевой кислоты;
  • нарушенные обменные процессы;
  • воспаление десны из-за недостаточной гигиены или ее отсутствия;
  • другие факторы, приводящие к нарушению кровоснабжения десны.

При ношении протезов могут образовываться пролежни на деснах. Они возникают в результате механического повреждения тканей. Поэтому при установке протеза для предупреждения появления пролежней необходимо в рекомендованный срок посетить специалиста.

Симптомы

Признаки некроза проявляются в разной степени в зависимости от прогрессирования патологии:

  • кровь из десен, вытекающая без видимых на это причин;
  • утрата эмалью блеска;
  • появление неприятного запаха изо рта;
  • изменение внешнего вида зубов – обесцвечивание поверхности, появление шероховатостей;
  • увеличение лимфоузлов;
  • отечность и покраснение тканей, отхождение зубов.

С прогрессированием заболевания увеличивается выделение крови из десен, беспокоят повышение температуры тела, потеря сна и аппетита, постоянная головная боль, расшатывание зубов, почернение их и образование на поверхности сероватого цвета налета.

Выделяют 2 формы некроза : влажную и сухую. При лечении влажный тип необходимо перевести в сухой.

Лечение некроза десны

Терапия состояния подразумевает остановку процесса омертвления тканей и восстановление кровотока, удаление очагов некроза и установление спровоцировавшей его причины. Для удаления омертвевших клеток используют хирургический метод. Затем восстанавливают чувствительность нервных окончаний, кровообращение, укрепляют иммунитет и стимулируют регенерационные процессы.

При патологическом состоянии происходит размножение бактерий, поэтому проводится санация ротовой полости.

При сухом некрозе пораженные ткани обрабатываются антисептическими средствами, хирургическим путем иссекаются омертвевшие ткани.

При влажном типе заболевания его необходимо перевести в сухой, затем вскрываются гнойные очаги и дренируются, обрабатываются обеззараживающими средствами.

Для улучшения восстановления поврежденных живых тканей используется:

  • мазь Солкосерил;
  • источники витаминов A и E (ретинол, токоферол, масло шиповника, облепиховое масло, масло грецкого ореха);
  • метилурациловая мазь.

Дополнительно назначаются полоскания антисептическими растворами, прием антибиотиков для предупреждения распространения инфекции.

Прогноз

Патология является необратимым явлением. Ее нельзя вылечить. Медикаментозные средства и способы лечения направлены на остановку процесса и предотвращение его распространения на живые ткани.

При своевременной диагностике и терапии, удалении очага омертвления, возможно предотвращение опасных осложнений, сохранение зубов и жевательной функции. Также на ранних стадиях выявление заболевания помогает не допустить распространение инфекции, приводящей к остеомиелиту, сепсису, гангрене.

Как предупредить развитие некроза десны

Для предотвращения такого состояния, как некроз десен, необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • регулярно очищать ротовую полость, удаляя зубной налет и камень, при необходимости делать это у стоматолога с помощью новейших методов (например, ультразвука);
  • исключить употребление алкоголя и курение, прием наркотических и психотропных веществ;
  • укреплять иммунитет, поскольку сниженный иммунный статус может стать причиной появления пародонтита, гингивита и других воспалительных процессов в полости рта;
  • обеспечить полезное, сбалансированное питание, включить в него источники витаминов и минеральных веществ;
  • лечить обострения заболеваний желудка и кишечника, контролировать показатели сахара и прогрессирование болезни при сахарном диабете;
  • следить за прикусом, при наличии изменений своевременно обратиться к стоматологу для устранения дефекта и возможной причины состояния.

Некроз требует обращения к специалисту для избежания опасных последствий. Само состояние не лечится и является необратимым. Лечение основано на остановке некротического процесса и предотвращении распространения на живые ткани.

Некроз десны: симптомы и лечение

В некоторых случаях в человеческом организме развивается такая патология, как некроз. Представляет она собой гибель структуры тканей, имеющую необратимый характер. Довольно часто патология локализуется в десневой области. Однако некроз может поражать также ткани сердечной мышцы, возникать на фоне пролежней. Немаловажной характеристикой является то, что симптоматика на начальных стадиях развития патологии размыта. Когда симптомы проявляются в полной мере, процесс уже приобретает необратимый характер, остановить его практически нельзя, регенерация клеток становится невозможной.

Читать еще:  Абсцесс на десне лечение

Причины возникновения данной патологии

Отмирание десневых тканей может происходить по ряду разнообразных причин, главной из которых является нарушение кровообращения в десне. Довольно часто некрозы десен сопровождаются некротическими поражениями зубов. Основными причинами нарушения структуры тканей десны являются:

  1. Ненадлежащая гигиена полости рта, которая приводит к развитию гингивита, провоцирующего, в свою очередь, воспалительный процесс, поражающий зубы и десны.
  2. Травматическое повреждение десны, полученное при стоматологическом лечении, вследствие неправильного прикуса, ожога, кислотного воздействия, удара молнией, постоянного передавливания сосудов, длительного влияния холода.
  3. Часто возникает некроз десны после анестезии.
  4. Снижение иммунитета, дефицит витаминов, анемия.
  5. Регулярный прием наркотических или токсических веществ.
  6. Тяжелое облучение радиоактивными изотопами, лучевая терапия.
  7. Эндокринные патологии, гормональные сбои.
  8. Нарушение состава крови, метаболизма.
  9. Заражение инфекцией, запущенная форма гингивита или пародонтоза.

Классификация причин

Все причины, способствующие развитию некроза десны, принято подразделять на трофоневротические (характеризующиеся нестабильной иннервацией тканей десны), токсикогенные, ишемические (нарушение кровообращения), травматические. Таким образом, недуг могут спровоцировать следующие факторы: пубертатный период, беременность, неудачное протезирование, непрофессиональное стоматологическое лечение, болезни сердца.

Мышьяк

Существует также еще одна причина, имеющая токсический характер, которую следует выделить отдельно. В некоторых случаях развивается некроз десны от мышьяка.

При девитализации пульповой полости стоматологи до настоящего времени используют пасту, представляющую собой соединение мышьяка. Данный яд деструктивно влияет на кожу, костный мозг, ЖКТ, легкие и почки. Крайне разрушительно он воздействует на ткани организма. Со временем мышьяковая пломба может разгерметизироваться и спровоцировать некроз десны. Период инкубации занимает несколько лет, поэтому появление негативных симптомов пациент замечает слишком поздно.

Признаки

Некроз десны в своем развитии проходит несколько стадий. На начальных этапах проявляется довольно безобидная симптоматика – поверхность десны незначительно отслаивается от зуба, повышается кровоточивость десен, нарушается пигментация, эмаль теряет блеск. Еще одним симптомом некроза десны является обесцвечивание поверхности зуба, появление на ней шероховатости.

На средней стадии развития отмечается появление неприятного запаха из ротовой полости, отечность, покраснение десны, увеличение лимфоузлов. При отсутствии необходимых терапевтических мер состояние начинает ухудшаться: температура повышается до пограничных значений, появляется налет серого цвета, увеличивается кровоточивость десневых сосочков. Тканевые площади начинают постепенно чернеть, покрываться язвами, зубы становятся нестабильными. В результате постоянной лихорадки у пациента нарушается аппетит и режим сна, развиваются головные боли.

На последней стадии деструктивный процесс и симптомы некроза десны усугубляются. Очаги воспаления становятся видны визуально, появляется сильная отечность. Ткани десны начинают отмирать, вызывая появление зловония, костные структуры обнажаются. Диспепсические расстройства и горячка приобретают постоянный характер. Процесс развивается до полной потери функции жевания.

Диагностика десневых патологий

При плановом осмотре компетентный стоматолог обязательно выявит десневые заболевания, обнаружит присутствие пролежней под зубными процессами, выслушает жалобы пациента. Основными критериями оценки состояния больного для врача являются:

  1. Запах, который исходит из полости рта.
  2. Состояние десневых тканей.
  3. Цвет десен.
  4. Возникающая кровоточивость, болезненность.
  5. Симптомы интоксикации (бессонница, расстройство желудка, головная боль, потеря аппетита, гипертермия).

Рентгенологическое и лабораторное исследование

Помимо проведения визуальной оценки состояния, стоматолог назначает рентгенологическое и лабораторное исследование. Рентген позволит выявить степень некротизации. Путем лабораторного исследования выделяемого налета можно выявить присутствие лейкоцитов, грибковой инфекции, палочек.

Некроз десны, обнаруженный на ранней стадии, является обратимым заболеванием.

Терапевтическое воздействие

Терапия некротических изменений предполагает, в первую очередь, восстановление кровообращения в поврежденной ткани и купирование дельнейшей деструкции. Ткани, которые уже отмерли, следует удалить, так как их структура восстановлению не подлежит. Помимо всего прочего, терапия некроза десны предполагает укрепление общего иммунитета. Специалисты назначат ряд мероприятий, направленных на улучшение сосудистой и нервной проходимости, возврат к естественным регенеративным функциям клеток.

Некроз десны (фото можно найти на специализированных ресурсах) подразделяется на два вида:

  1. Коагуляционный (сухой). При таком некрозе воспалительный процесс замещается процессом мумификации подвергшихся поражению тканей.
  2. Колликвационный (влажный). Данная форма характеризуется, напротив, присутствием гнилостных вкраплений, гнойных очагов, отеков, обширных воспалений.

Терапия колликвационного некроза направлена не его трансформацию в коагуляционный некроз. Гнойники для этого вскрывают, воспаленные места дренируют, накладывают специальные повязки. Поврежденные поверхности обрабатывают с использованием перекиси водорода. При отсутствии результативности таких действий назначается удаление омертвевших тканей. Также требуется остановить отравление организма – пациенту назначают антибиотические препараты, сосудистые мероприятия. Негативная характеристика влажного некроза заключается в его молниеносном распространении, в результате чего организму наносится непоправимый вред.

Лечение некроза десны коагуляционного типа заключается в обработке пораженных десен антисептиками, удалении отмерших участков, которые потеряли функциональность, проведении терапии, направленной на восстановление кровообращения.

Некротизацию десен также способен спровоцировать ожог. Незамедлительно после случившегося следует убрать вызвавшее его средство и обратиться за помощью к стоматологу. Вне зависимости от вида ожога (химического или термического) необходимо учесть глубину поражения. При отторжении тканей начальная терапия десневого ожога предполагает хирургическое вмешательство для удаления участка, который отмирает. Если степень ожога легкая, стоматолог назначит полоскание ротовой полости с использованием асептических медикаментозных средств, обработку медикаментозными мазями и гелями.

Читать еще:  Гной на десне

Прогноз

Прогноз терапии полностью зависит от стадии, на которой находится некроз десны, его формы. Если изменения выявлены вовремя, патологию удается полностью устранить.

Профилактика развития некроза тканей десны предполагает полноценную гигиену ротовой полости, сбалансированное питание, регулярное посещение стоматолога, своевременное лечение хронических заболеваний.

Чем опасен некроз десны: как его предупредить, выявить и лечить?

Некроз десны – это патологический процесс, заключающийся в гибели клеток без возможности к регенерации. С греческого nekrosis переводится как омертвение. Восстановить пораженные ткани невозможно, поэтому лечение направлено на локализацию заболевания и поддержку нормального функционирования уцелевшего пародонта.

Провоцирующие факторы некроза десны

Отмирание мягких тканей пародонта происходит из-за патологических механических, химических, термальных воздействий, при нарушении иннервации и кровоснабжения определенных участков.

Некроз развивается по следующим причинам:

  1. Травмы – ушибы, удары.
  2. Ожоги. Термические (при употреблении чрезмерно горячих или холодных веществ), химические (под влиянием кислот, щелочей), или воздействие электронных импульсов.
  3. Употребление токсических веществ (наркотиков).
  4. Язвенно-некротические формы стоматита, гингивита, пародонтита. При этих заболеваниях из-за негативного влияния спирохет и фузобактерий вначале поражаются межзубные сосочки, после – маргинальная область, а затем – десневой край.
  5. Облучение радиацией или лучевая терапия. Например, при лечении рака.
  6. Некорректное использование мышьяка. Во время эндодонтического лечения, если каналы труднопроходимы, стоматолог может заложить в полость мышьяковистую пасту. Это сильный, токсичный яд. Если временная пломба недостаточно герметична, или пациент не пришел на прием вовремя, чтобы убрать препарат, то после наложения мышьяка начинается омертвение мягких, а затем и костных тканей.
  7. Длительное нарушение кровотока после лечения зубов. Такое происходит после введения анестезии или пережатия кровеносных сосудов во время хирургических вмешательств.
  8. Неправильное отбеливание зубов. Если отбеливающий гель попадет на десну, он спровоцирует ожог. Обычно он не сильный, а поврежденные ткани заживают за пару дней. Но если вещество передержать, вероятна гибель клеток. Чаще всего заболевание развивается, когда пациент самостоятельно отбеливает эмаль дома.
  9. Инъекции антибиотиков в десны. Раньше этот метод применялся при инфекционно-воспалительных заболеваниях пародонта. Однако исследования показали, что при введении препаратов в слизистую рта, они приводят к одномоментной гибели патологических организмов с выделением большого количества токсинов и медиаторов воспаления. Это провоцирует множественные очаги некроза.
  10. Самостоятельное применение перекиси водорода. Препарат используют стоматологи для промывания и обеззараживания пародонтальных карманов. Иногда пациенты решают провести манипуляцию дома. Однако сделать это самому, без специальных навыков невозможно. Нередко раствор попадает внутрь мягких тканей, после чего незамедлительно возникает некроз.

Обратите внимание! Опосредованно на развитие патологии влияют снижение иммунитета на фоне нехватки питательных веществ и анемии, изменение гормонального фона у подростков, беременных или при заболеваниях эндокринной системы, нарушение функционирования ЖКТ, сахарных диабет, курение.

Симптоматика

Признаки некроза десен отличается на разных стадиях:

На ранней стадии симптомы малозаметны. Отмечаются:

  • потеря блеска эмали и ее шероховатость;
  • гиперчувствительность;
  • кровоточивость;
  • бледность десен;
  • боль при надавливании.

На средней стадии проявления усугубляются. Появляются:

  • гиперемия и болезненность десен;
  • изъязвление слизистой;
  • образование серого или черного налета;
  • неплотное прилегание десны к зубам;
  • неприятных запах изо рта;
  • признаки общей интоксикации – увеличенная температура тела, слабость, нарушение аппетита, воспаление лимфатических узлов.

На финальной стадии о патологии свидетельствуют:

  • сильно выраженная гиперемия десневого края и альвеолярной части;
  • отмирание тканей;
  • обнажение шеек зубов;
  • сильный гнилостный запах;
  • высокая температура;
  • расшатывание зубов и нарушение жевательной функции.

Разновидности некроза слизистой

Существует 2 типа некроза десны:

  1. Сухой или коагуляционный. Воспалительный процесс слабо выражен, происходит мумификация десны. Ткани словно усыхают, они легко отделяются от зубов.
  2. Влажный или колликвационный. Протекает с множественными очагами воспаления, гнойными поражениями и отечностью.

Дополнительная информация! При химических ожогах влажный некроз появляется под воздействием щелочей, сухой – из-за влияния кислот.

Тактика лечения

Так как восстановить поврежденные ткани невозможно, действия врача направлены на удаление пораженной части десны, сохранение живых тканей, улучшение трофики и укрепление защитных сил организма.

Терапевтическая стратегия несколько отличается для разных видов патологии. Так, при влажном некрозе вначале необходимо перевести его в сухой тип. Для этого устраняют очаги воспаления и гнойники, проводят антисептическую обработку. Назначают прием антибиотиков.

Важно! Если влажный тип заболевания не получилось трансформировать в сухой, необходимо удалить пораженные участки, так как патологический процесс быстро распространяется и приводит к тяжелым осложнениям.

Дальнейшее лечение для сухой и влажной разновидности некроза сходно:

  • накладывают повязки, пропитанные хлоргексидином, этиловым спиртом, борной кислотой;
  • удаляют отмершие ткани;
  • обрабатывают пораженные участки антисептиками;
  • проводят комплекс мер по улучшению кровоснабжения, проходимости нервов, усилению иммунитета.

Некроз – опасное и необратимое состояние. Чтобы его предупредить, придерживаются общепрофилактических рекомендаций: поддерживают хороший уровень гигиены ротовой полости, регулярно посещают стоматолога, вовремя проводят профессиональную чистку от налета и зубного камня, соблюдают рекомендации по правильному питанию.

Миссия выполнима или как остановить некроз десен?

Такое заболевание, как некроз ткани иногда возникает в человеческом организме. Позиционируется, как гибель тканевой структуры, которая имеет необратимый характер. Часто болезнь появляется в области десен. Некроз также поражает сердечные мышечные ткани, возникает вследствие пролежней. Важно то, что в начале недуга симптомы размыты. Когда признаки проявляются со всей полнотой, процесс уже сложно остановить, и регенерация клеток невозможна.

Читать еще:  Вспухла десна около зуба мудрости

Причинно-следственные связи

Отмирание тканей происходит по ряду причин, главная из которых, нарушение притока крови к десне, часто некроз десны сопровождается некротическими поражениями зубов. Выделяют основные причины нарушения структуры десневой ткани:

  1. недобросовестная гигиена ротовой полости приводит к возникновению гингивита, который, в свою очередь, провоцирует воспаления зубов и десен;
  2. травмы десны, полученные во время стоматологического лечения, неправильного прикуса, ожогов (из-за кислотных воздействий, удара молнии),постоянного сдавливания сосудов или длительного воздействия холода;
  3. анемия, недостаток витаминов, снижение иммунитета;
  4. регулярное употребление токсических веществ, наркотиков;
  5. лучевая терапия или серьезное радиоактивное облучение;
  6. гормональные сбои, эндокринные патологии;
  7. нарушение метаболизма и состава формулы крови;
  8. попадание инфекции в организм, запущенные формы пародонтоза, гингивита.

Причины, по которым появляются некротические ткани подразделяются на трофонефротические (нестабильная иннервация десневых тканей), травматические, ишемические (нарушение кровотока) и токсикогенные. Итак, сердечные болезни, непрофессионально предоставленная стоматологическая помощь, неудачное протезирование, беременность, пубертатный период – все это факторы, провоцирующие некроз десен.

Кроме прочего, есть еще одна причина, токсического характера, которую стоит выделить. Для девитализации полости пульпы стоматологи по сей день применяют соединения мышьяка в виде пасты. Этот яд деструктивно действует на кожу, почки, легкие, органы ЖКТ и костный мозг. Он крайне разрушительно отражается на тканях организма. Разгерметизация мышьяковой пломбы со временем приводит к возникновению некроза. Инкубационный период длится годами, поэтому пациент зачастую поздно обращает внимание на появление грозных симптомов.

Признаки десневого некроза

Выделяют несколько стадий некроза десен. На начальном этапе болезнь проявляет себя относительно безобидными симптомами: потеря блеска эмали, нарушение пигментации, повышенная кровоточивость десен, небольшое отставание поверхностей десны от зуба. Симптомы некроза тканей также характеризуются появлением шероховатой зубной поверхности, обесцвечиванием.

Средняя степень некроза начинается появлением неприятного запаха изо рта, отечностью и покраснением десен, увеличением лимфатических узлов. Если не принимать мер, то состояние ухудшится: повысится температура до пограничных отметок, появится серый налет, и увеличится кровоточивость сосочков десен. Постепенно тканевые площади чернеют, покрываются язвами, зубы приобретают нестабильность. Постоянная лихорадка вызывает нарушения сна и аппетита, головные боли.

Последняя стадия характеризуется усугублением деструктивного процесса. Воспалительные очаги теперь отчетливо видны и сильно отекают. Происходит отмирание тканей, вызывая зловоние, обнажаются костные структуры. Горячка и диспепсические расстройства становятся постоянными спутниками больного. Процесс продолжается до потери жевательных функций.

Диагностика заболеваний десен

Стоматолог при осмотре обязательно выявит заболевания десен, обнаружит пролежни под зубными протезами, прислушается к жалобам пациента. Основные критерии доктора в оценке состояния больного:

  • запах исходящий из ротовой полости;

Запах из ротовой полости

  • состояние десен;
  • цвет десневых тканей;
  • болезненность и возникающие кровотечения;
  • признаки интоксикации организма (гипертермия, потеря аппетита, головные боли, расстройство желудка, бессонница).

Кроме визуальных выводов, стоматолог назначит лабораторное и рентгенологическое обследование. Последний метод позволит определить степень развития некроза десны. Исследование микрофлоры выделяемого налета проинформирует о наличии палочек, грибковой инфекции, лейкоцитов.

На ранних стадиях недуг обратим, поэтому важно вовремя его выявить.

Терапевтические меры

Лечение некроза прежде всего направлено на восстановление доступа крови к пораженным тканям, и остановку дальнейшейдеструкции. Отмершие ткани однозначно подлежат удалению, так как восстановление их структуры не представляется возможным.Лечение некроза десны, помимо прочего, включает в себя укрепление иммунитета. Практикуют мероприятия по улучшению проходимости сосудов, нервных окончаний, и возврат к естественным функциям клеточной регенерации.

Различают два вида некроза десен:

  1. Сухой. Научное название: коагуляционный. В этом случае вместо воспалительного процесса происходит мумификация пораженных тканей.
  2. Влажный. Колликвационная форма, напротив, отличается гнилостными вкраплениями, гнойными очагами, обширными воспалениями и отеками.

Лечебная стратегия последней описанной формы, зиждется на ее трансформациив сухой некроз. Для этого вскрывают гнойники,дренируют воспаленные места, и накладывают лечебные повязки. Также обрабатывают поверхности специальными растворами на основе перекиси водорода. Если данные действия не результативны, то практикуется удаление мертвых тканей. Кроме того, важно остановить интоксикацию: назначают антибиотики, проводят сосудистые мероприятия. Влажный некрозтаит опасность молниеносного распространения, нанося организму непоправимый вред.

Лечение сухого некроза предполагает обработку пораженных тканей антисептическими средствами, удаление участков, потерявших функциональность, проводят терапию, восстанавливающую кровообращение.

Ожог десны тоже способен спровоцировать некротические изменения тканей. Сразу после случившегося надо убрать средство, вызвавшее ожег, и немедленно обратиться к стоматологу. Независимо от вида ожога, термического или химического, учитывается глубина поражения. Если ткани отторгаются, то лечение ожога десны на начальном этапе сводится к хирургическому вмешательству, которое направлено на удаление отмирающего участка. При легких степенях, врач порекомендует полоскания асептическими растворами, обработку гелями и мазями.

Прогноз лечения, зависит от формы и стадии некроза десен. Выявленный вовремя недуг покидает организм.

Профилактика некротических поражений десен сводится к полноценной гигиене рта, сбалансированному питанию, регулярному посещению стоматолога и своевременному лечению хронических болезней.

Ссылка на основную публикацию